台灣漏斗胸(凹胸)病友協會

潘先生, 0989845406, 是病友, 也在富邦人壽. 病友們若有理賠問題, 可以問他.

https://www.facebook.com/notes/葉卜慈/漏斗胸之保險理賠經驗/440874299285554 ；
我說一下我的CASE詳細跟大家分享，因為這種病症，目前有的保險公司是歸類成先天性疾病而不理賠
因我本身也是經代業務員，剛好又自己遇到這種事，所以提出我的整個過程來跟大家分享。
（4年多來，遇到理賠可能出問題的第一件，居然是自己的件）。


我今年34歲，我自己跟醫療有関的保單有：（我所有的保單都沒有隱藏告知的問題）


97年買全Ｘ人壽定期醫療日額2000加實支實付日額2000（雜費上限7萬）。
100年年底買Ｘ華人壽終身手術險保額1000元
100年年底買中Ｘ人壽定期醫日額1000療加實支實付日額1000（雜費上限6萬）



我活了34年，從來沒有聽過漏斗胸這名詞（聽好，是我根本不知道有這種病），
因為我是屬於1A和1B之間的凹胸，所以從以前到現在我一直覺得我只是很瘦。
我也有正常服過兵役（體檢正常），但我胸口可以看出有一點內凹。

直到今年3月間，因為突然來的心悸，讓我有了警覺，很巧，
正當我回家跟家人說這狀況時，父親就那麼剛好，
拿出一本高雄榮總的期刊說：你會不會是這種狀況？
所以我4月初就到高雄榮總掛胸腔外科，
（那時有上網找資料，其實也有找到台北的朱志純醫師，但我住屏東，太遠了）

醫生初診時的問診（這時口述很重要，因為醫生一定會做記錄），
我也照實回答，我說3月間突然心悸，然後體力變的很差，
一下就會喘，奇怪，以前就不會這樣，因為我爸看到榮總的期刊，
所以叫我來看看是不是真的是漏斗胸？

醫生說，你這個看起來是，但是還是要做檢查，才能確診。
那我就在4月中，安排了一次住院，共3天，在醫院做了檢查，
（這次我沒有申請理賠，因也不能賠，花了1400多）

醫生說，我的指數是4.26，心臟有稍稍壓迫到，所以有點血液逆流的現象，
但不一定要現在處理，看個人意願，我說：就影响到我的生活了，
即然來了，就處理吧。

所以就安排了5月18日進行手術，手術完成後，住了8天（一般健保房，無住加護病房），
在這次住院中，我自費了止痛、一隻支架和一片固定片，出院後，就開始收集資料，
準備申請理賠，因為我們自己是從業人員，所以大概知道保險公司會朝那些方向來處理
（但我不是神，我也不知道會不會賠？）。
但我跟大家分享一下我理賠的過程與經驗。


１、我這次只有申請全Ｘ人壽的理賠，一個星期就下來了，完全沒被刁難，中Ｘ和Ｘ華我放棄申請，
如果就全Ｘ的理賠結果來看，中Ｘ和Ｘ華我應該也可以申請的到。
但我放棄，主要是因為我不想冒被解約的風險（保險以司有可能會以我這狀況是屬先天性疾病，
而我在投保前卻隱匿告知，所以要依契約條款來解除我的合約），因為這二張保單未滿二年，
就算有賠，我沒有把握這二家公司不會賠了我之後，就解除我的保單（贏了面子，輸了裡子，何必呢？），
我的下半生還很長，要看遠一點，因我自己沒有規劃終身醫療（個人需求及想法），
如果我這二張被解掉，對我未來人生的保障就差很多了，但全Ｘ繳4年多了，我不怕，
就算他不賠，就契約條款而言，他也一定不能解除我的保單，可以儘量拼。


２、全Ｘ的理賠項目總共有五項
（各家公司商品理賠項目各有不同，請自行查閱自己的商品。但理賠基本上，就是依條款內容來賠，而且，各家商品的費用都不同，所以各家理賠本來就會有一些落差歐，還是強調，保險也是一分錢一分貨的東西）
定額的部份：
住院日額：2,000×8=16,000
住院手術：我是採胸腔鏡手術（健保點數21,539點），我這個部份賠了18,000

實支實付的部份：
病房費（含膳食費）：2,291
手術費：2,154（：健保點數21,539點）
醫療費用（雜費）：70000（全賠，但其實我自費的錢不只7萬，但7萬已經是上限了。）

所以我總共賠了108,445，而這次實際的費用為91,867。


３、病歷史方面，
我以前根本不知道有漏斗胸這個東西，更別說有病歷了，
當兵前體檢也都正常。所以保險公司一定調不到病歷，
因為也沒有病歷讓你調，相對的我也沒辦法提出任何證明。


４、就醫方面，
我跟醫生的對話（以下陳述是真的，只是有避免一些可能會造成困擾的話）

我：我在這一二個月因為心悸，就覺得身體怪怪的，體力突然變很差，
我爸剛好在最近看到榮總的期刊有介紹漏斗胸，所以就來檢查看看，
看看到底是不是漏斗胸？這時也同時掀衣服給醫生看。

醫生：你這個看起來算是了，那你以前沒有發現嗎？

我：沒有呀，我以前體力也正常，我只是覺得我太瘦，
而且我也不知道什麼叫漏斗胸？


醫生：你這看起來沒有很嚴重，所以看你要不要排住院，
做一次檢查，我們還是要依結果，來確定是不是，再來看要怎麼處理？

我：好呀，可以安排時間。

以上結束對話，記得，你跟醫生講的話，大部份都會被記錄下來，
以後保險公司如果調病歷的話，可能會有點困擾，所以我盡量避免提及沒有的事，
例如：以前就覺得怪怪的，這類的字眼。【不要自己假聰明，沒有的事，還亂加料】
PS.還有，誠實很重要，不可以說謊！


5、我的診断證明，
其實我也沒有請醫師特別寫什麼，就照實際狀況開，上面大致上是寫病患某某某，
於5月18日於本院進行畸形骨矯正術，手術名稱：胸腔鏡手術，住院時間，５/17~5/24。


６、我的理賠申請書這樣寫：（依實際情況寫，不要亂掰）
本人於3月間因突然心悸，到高雄榮總就診，醫師說外觀無法認定，
要做完檢查才知道確定的病症，所以我就在4月中住院3天進行檢查，
檢查後，醫生確定是漏斗胸，而且有壓迫到心臟造成血液逆流，
建議開刀治療，所以本人就安排在5月18日，於高雄榮總進行病因性治療，
目前術後復原良好。


（我這樣寫，是在告訴理賠人員一些事情，我覺得這樣可以省很多麻煩...）
一、我不是既往症，是最近才有這些狀況的，不要拿先天性疾病來搪塞我，請保險公司證明給我看，而且金管會也有條文規定，你保險公司的商品條款裡面若沒有寫那種先天疾病不賠，你就是要賠給被保險人。

二、不要拿條款中的【外觀可見之畸型】來找我麻煩，連醫生就看不出來，要用住院檢查才知道，何況我只是一個小老百姓，我怎麼看的出來？而且我也正常當完兵，連那時的醫官也都看不出來。

三、我是因為壓迫到心臟造成血液逆流（我的病歷內容確實有如此記載），所以才選擇開刀治療，並不是因為美觀才開刀。



７、公司團保（Ｘ寶人壽）日額1000，
8天賠8000，給我調病歷，就調吧，反正調到後面他不賠，就再來爭取囉。

８、公會團保（Ｘ華人壽）日額300，
也還沒下文，如果再為了2400調病歷，就調吧（保險公司調病歷還是會考量成本的），
反正調到後面不賠，就再來爭取囉。


９、勞保，
賠了1000多元，加減申請。

結論，基於雙方誠信原則，如果雙方在合約制定上都沒有問題，我覺得保險公司該賠就是要賠，
注意一些小細節，雖然沒人可以保證一定賠，但是我個人覺得機率總是比較高，給大家做參考。
還有，我只是分享這些經驗，若有錯誤的地方，歡迎指正，但請勿漫罵，這樣就失去分享的好意囉。

洪襄理, 南山人壽保險公司, 也是凹胸病友, 歡迎有保險理賠問題的病友們來咨詢.

手機: 0931-099346

EMAIL: enzo0907@yahoo.com.tw

童先生：國泰人壽，0919579478

團保不理賠問題
  小兒是於今年7月底手術的,本身自己投保的南山人壽已理賠下來,而目前小兒就讀幼稚園大班,幼稚園的團保部分為國泰人壽承保,而目前國泰的回覆是因漏斗胸圍先天性疾病,因此不予理賠,所以想請問有沒有病友的小孩也是於這2年期間開刀,團保部分是國泰人壽且已獲理賠之情形,請不吝告知,讓我能再向國泰爭取,感恩!!

 

病友朱聖鴻在手術後加入了保險業, 也願意為病友們以專業及經驗為其他病友們解答及咨詢相關保險理賠的問題.   聯絡方式, 留言或EMAIL msnlineage@hotmail.com

或facebook朱聖鴻

小豐是98年7月出生，19 天后投保開始生效

為免作著困擾, 暫遮蔽保險公司名稱


XXX人壽新住院醫療保險附約-97.07.09三品字第00127號函備查

*投保內容-D計畫-給付項目-每日病房費用保險金限額2000元,每次手術費用保險金限額9萬元,住院醫療費用保險金限額6萬元(依醫療收據項目及金額理賠)


*理賠結果-每日病房費用保險金-給付內容-11天18649元,給付金額18649元

*理賠結果-住院醫療費用保險金-給付內容-11天86794元技術治療費.藥品費,矯正版手術材料費,麻醉費,),給付金額60000元

*理賠結果—手術費用保險金-給付內容-胸腔形成術第1期給付比率94%,給付金額50000元


註-技術治療費-胸腔鏡檢[收據事後有請出院處小姐加註胸腔鏡檢費,並蓋印]

註-理賠單僅有寫手術理賠比率94%是依據保險單後附的手術名稱推測



***除外責任第15條(略)被保險人因下列事故而接受診療者,本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任-(略)(二)外觀可見之天生畸形[這一點很重要，即是在納保時沒有外觀可見的先天性畸形，一來漏斗胸往往是在成長過程中漸漸形成，而且有六成以上沒有家族史，難謂先天性，二則是投保時，非就醫時，有外觀可見的異常！ ]



XXX人壽好健康終身醫療健康保險附約-97.01.15三品字第00004號函備查

*投保內容-每日2000元-1倍



*理賠結果-30日以內住院保險金-1天1倍

*理賠結果-加護病房-1天2倍

*出院補償保險金-1天0.5倍


*住院前後門診醫療保險金0.25倍
*住院手術醫療保險金-25倍(胸腔成形術(併肌肉移植或人工網膜修補術)


註-理賠單僅有寫手術理賠倍數25倍,是依保險單後附手術名稱及倍數項目推測


***除外責任第22條(略)被保險人因下列事故而接受診療者,本公司不負給付各項保險金的責任-(略)(二)外觀可見之天生畸形

財政部93.01.29台財保字第○九三○○○二三○五號文中有提到：


三、由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任，準此，各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項，則對於不承 保先天性疾病之具體名稱，除應於保單條款列示清楚外，保險費率尚須依照公平對價原則做合理反映；反之，該除外責任條款即有構成保險法第五十四條之一約定無 效之情事。



四、次查保險法第五十一條第一項規定 ：「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」，若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發，自 不為契約當事人及被保險人所知悉，保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第一百二十七條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中，不負給付保 險金之責任，則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實，否則仍應依契約約定給付保險金。

TO Ninja
我們是國泰保險也送件很久,我小勳生下一個月內投保, 新生兒檢查均正常,調閱病歷也花很久時間,最後有理賠喔,調閱病歷花一個月時間也得賠下理賠-見契約內容第十八條.先別考慮先天疾病或後天疾病,有學生保險者均先送件,學保可沒考慮先天疾病或後天.有學保者是不是多一項理賠.小勳還沒就學,平安健康比較重要,別太擔心

保險資訊~第9條和之前提到的解釋令有關先天疾病的部分有說明~~~




誠實告知健康況狀　保險才理賠
文／Smart智富月刊提供



投保壽險、醫療險與傷害險時，保戶都會被要求填寫「告知事項」，除了告知工作內容外，主要就是告知健康情況。由於各項被詢問的病症有上百項，不少保戶索性全部勾選「否」，但是不少理賠糾紛就是從這裡產生。因此，想要「有保就有賠」，在填寫保單時，就必須先注意以下重點。


重點1：違反誠實告知，以致影響保險公司的危險評估，保險公司有權解除契約



保費與危險程度是對等關係，也就是所謂的「公平對價原則」，多病纏身的保戶與身體健康的保戶，保費標準當然不同。

保險公會秘書長洪燦楠表示，當保戶隱瞞實際健康情況，誤導保險公司減少或是變更對於危險的估計，以較低的危險標準、計算出較低的保費，一旦被保險公司調查出來，根據保險法第64條第2項，保險公司有權解除契約。



重點2：被查到隱瞞病史，保險公司可以不退還已繳保費



不少保戶在填寫健康告知時，會心存僥倖，以為未來就算被查出來，大不了退保，再要求保險公司退還已繳保費。但是南山人壽理賠部協理陳明宏指出，根據保險法第25條規定，保戶若是因第25條違反誠實告知義務而被解約，保險公司無須返還已繳的保費。保戶如果不想賠了夫人又折兵，還是誠實告知為上。



重點3：投保滿2年，隱瞞的疾病發作，仍然無法獲得理賠



不少保戶在不肖業務員的誤導下，以為契約滿2年，保險公司就不得解除契約（保險法64條第3項：契約訂立後經過2年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約），因此只要投保後熬過2年，保險公司已經過瞭解約的時限，就不得拒絕相關疾病的理賠申請。
但是洪燦楠提醒，根據保險法51條與127條，保險公司只要能夠證明契約訂立時，「保險標的之危險已發生」，或是「被保險人已在疾病中」，就能主張契約無效，或是不負保險金給付責任。


譬如投保前5年內曾經檢查出來是肝病，但填寫保單時卻勾選「否」，即使投保2年後才發作肝病，保險公司雖然已過瞭解約的2年時效，仍然可以拒絕理賠，所以保戶千萬不要以為保險公司不能解約，就代表一定會理賠。



重點4：要保人與被保人不同，要保人不能以「不清楚被保人健康情況」迴避告知義務



前述案例張太太是「要保人」，「被保人」是張先生，要保人與被保人都要在要保書上簽名，張先生雖然因為趕飛機無法親自填寫告知事項，但是張太太若未與先生詳細詢問病史，就一律在告知事項中都勾選「否」，當申請理賠被查出確有相關病史、而被拒絕理賠時，張太太就不能以「不清楚被保人健康情況」為由免責，要求保險公司理賠。
陳明宏提醒，根據保險法64條第一項，開宗明義就訂出「訂定契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」張太太雖然沒有故意隱瞞，但卻是「因過失遺漏說明」，而讓保險公司錯估危險，保險公司仍然可以依法解約、拒絕理賠。



重點5：防範「帶病投保」，醫療險用「等待期」伺候



保戶通常會有一種觀念，就是投保後若未發生事故，已繳的保費等於浪費，於是就有保戶會等到確定罹病，或是懷疑快要罹病，才趕緊「帶病投保」，因此醫療險會有所謂「等待期」的規定。


南山人壽理賠部複核行政處經理李淑娟指出，在其他條件均相同之情況下，通常等待期愈長，費率相對較低，因為經過漫長等待期的過濾，風險也已經相對下降，反映在費率上面也就較為便宜。要注意的是，等待期內即使只是進行檢查，等待期滿才被告知檢查結果，如果真的罹患相關疾病，保險公司仍然可以拒絕該項理賠申請。



重點6：詳實告知病史，不用擔心保險公司逕行拒保



「我曾在醫院檢查出來有心臟瓣膜脫垂，誠實告知的話，保險公司會不會直接拒保？」有的保戶因此選擇「闖闖看」。其實南山人壽核保部副總陳光強調，只要不是「死亡風險過高、或是難以評估」的狀況，保險公司在要求保戶體檢，以及調閱過去詳細病歷後，主要會有2種處理模式：「加費承保」與「批註該項疾病除外」。



重點7：中小醫院、診所的病歷，保險公司也調閱得到



由於保戶填寫要保書時，都已簽署同意保險公司有權調閱病歷，因此只要你用健保卡就醫或檢查，不管醫院或是診所，健保局都會留下紀錄，保險公司只要先向健保局調閱紀錄，就能查到被保人曾經到過哪些醫院或是診所就醫，接著就能向相關院所調閱到病歷。



重點8：批註除外不保的病症長時間未復發，可以申請復保



曾經被「批註除外不保」的保戶，後來該項疾病已經痊癒，可以請求保險公司刪除此項批註嗎？陳光表示，保單滿1週年時，如果原先批註除外不保的疾病已經復原，保戶可以提出承保條件變更的申請，但保險公司仍可視保戶當時的身體狀況作最後決定。



重點9：投保前不知有先天性疾病，投保後才發作還是要賠



醫療險還有一種很常見的糾紛型態，就是填保單時完全不知有某種先天性疾病，投保後才發作，保險公司就以先天性疾病除外不保為理由，拒絕理賠。


但是洪燦楠指出，根據財政部於93年間發出的解釋函已經明白規定，「保險公司對於不承保先天性疾病之具體名稱應於保單條款列示清楚。」換句話說，如果保單條款中並未列清楚除外不保的各種先天性疾病的名稱，保險公司仍然負有理賠義務。



重點10：隱瞞肝病，卻發作心臟病，要保人須自行舉證兩者不相干



張太太幫張先生投保時，不知張先生曾到醫院檢查出有肝功能異常，在告知事項被問到這一項時，直接勾選「否」。後來張先生心臟病發作住院，張太太申請理賠被保險公司查到張先生有肝病紀錄，因此被解除契約、拒絕理賠。


洪燦楠指出，張太太如果想翻案，就要自行請醫院提出證明，證明張先生的心臟病與肝病沒有因果關係。因為根據保險法64條第2項，「要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」也就是必須由要保人自行舉證兩者沒有因果關係，才能獲得心臟病的理賠。

這是病友阿牛所提供的:

財政部93.01.29台財保字第○九三○○○二三○五號

主旨：台端陳訴本部保險司所定保險理賠除外責任規範中，先天性疾病不理賠之規定顯不合理等情乙案，復請 查照。

說明： 一、依據監察院九十三年一月九日（九三）院台業貳字第○九二○七一二八○三號函轉台端九十二年十二月二十七日陳情函辦理。

二、依本部八十六年六月十九日台財保第八六二三九八九三九號函核定之「住院醫療費用保險單示範條款」第十條第二項第一款規定，被保險人因「美容手術、外科整型或天生畸形」而住院診療者，保險人不負給付各項保險金之責任，但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，則不在此限。惟查上述除外責任條文並無將「先天性疾病」列示其中，與台端引述條文有所出入，合先說明。

三、由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任，準此，各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項，則對於不承保先天性疾病之具體名稱，除應於保單條款列示清楚外，保險費率尚須依照公平對價原則做合理反映；反之，該除外責任條款即有構成保險法第五十四條之一約定無效之情事。

四、次查保險法第五十一條第一項規定 ：「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」，若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發，自不為契約當事人及被保險人所知悉，保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第一百二十七條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中，不負給付保險金之責任，則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實，否則仍應依契約約定給付保險金。

五、另消費者與保險公司間若有具體理賠爭議，亦歡迎檢具公司名稱及相關資料向財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會（地址：台北市南海路三號六樓，電話：（○二）二三二二三二七三）提出申訴，該委員會廣納保險專家學者，將秉持公正、客觀及專業之立場，為消費者調解紛爭，本部基於主管機關立場，亦將全力予以協助。


註:保險人指的是保險公司 原文出處在 http://www.lia-roc.org.tw/index06/index06.asp

保險理賠經驗分享

今年七月底ALEX開完刀,8月底保險理賠才下來。整個過程並非想像中順利，在ALEX第一次檢查時 ,當時那位醫生的確說原因不眀，所以歸類為「先天性疾病」。當時也知道保險公司的先天性疾病所以不理賠，雖然很不能理解但心中只能無奈接受。

所幸過2年後上網查詢到有 關朱 醫師為漏斗胸所設立部落格，剛好有位媽媽上網敘述理賠經驗，立即列印下來和保險服務員討論，當時接洽理賠專員也表示一定可以理賠。因為ALEX出生15天，我們就投保終生醫療險當小孩禮物；所以為了告知理賠公司我們並非「帶病投保」也不是先天性發生，也去醫院申請調閱病歷，兒科醫生也再三確認證明出生時所有檢查皆未顯示有漏斗胸症狀（所以生產還是至到大型醫院，因為檢查很詳細，病歷都很完整）。出生時影片中，也證實ALEX胸型也很正常。（全程攝影也很重要）

就這樣開完刀後，我的保險服務員還附上一份報告書，就去申請了。首先，學生保險14天就下來（今年是國泰人壽承辦，所以一般投保國泰皆會沒問題）。但是ALEX保險還沒有下來，原來這一次接洽理賠專員（並非上次詢問那一位）認為他目前為止沒有接受過這種疾病，所以僅賠5萬元，且認為消費者應該感到滿意才對。我的服務人員不服氣這位理賠專員這種「個人認為」的回答來理賠，又上呈一次公文。同時我也直接打電話至三商總公司客訴也同訴他，也同時表達消費者立場，就過了1星期後約理賠10萬元。

當初客訴內容有幾個重點：

1、 我們已經提供完整資料，為何保險理賠員完全不參考？！僅以他個人觀點。（當時就知道理賠員不參考資料，如有不懂不清楚有疑問的地方，他可以自行調閱病歷，病歷看不懂要問）

2、 別家保險有理賠，為何XX不理賠？（很重要）

3、 醫生診斷書（開刀）都寫很清楚，為何有問題不提出？

4、 保戶未有不良紀錄，需要理賠時卻為難保戶，當初投保美意都扭曲。

其實很生氣，因為感覺不好，似乎「會哭小孩才有糖吃」。當我知道那位理賠員態度【理賠員：認為保戶應該有拿到就好了，大概就參考學生團體保險就可以】。我就很生氣，我們付保險費用的錢都比理賠的錢多很多，我的服務員提醒我要爭取自己的權利，如果我今天沒有客訴，若是以後別的小孩家中也需要這筆錢，遇到保險公司卻表示以前只理賠5萬元就可以，那我就很不應該。

這一次過程我覺得很感 謝朱 醫師提供資料給大家，也謝謝當初提供經驗分享的長腿辣媽，也謝謝我的保險服務員提供服務（家中老二Obama，明年保險也要找她）。

相信大家都為了醫藥負擔相當的頭痛

尤其是保險在申請理賠時

通常會被拒賠的最大原因是因先天性疾病

在網路找到一個解釋令

大家可以用這個來向保險公司申請看看

我也是朱醫師即將要開刀的病患之一

希望對大家有幫助


重點在第4條

釋示健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則

財政部93.01.29台財保字第○九三○○○二三○五號

主旨：台端陳訴本部保險司所定保險理賠除外責任規範中，先天性疾病不理賠之規定顯不合理等情乙案，復請 查照。

說明：

一、依據監察院九十三年一月九日（九三）院台業貳字第○九二○七一二八○三號函轉台端九十二年十二月二十七日陳情函辦理。

二、依本部八十六年六月十九日台財保第八六二三九八九三九號函核定之「住院醫療費用保險單示範條款」第十條第二項第一款規定，被保險人因「美容手術、外科整型或天生畸形」而住院診療者，保險人不負給付各項保險金之責任，但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，則不在此限。惟查上述除外責任條文並無將「先天性疾病」列示其中，與台端引述條文有所出入，合先說明。

三、由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任，準此，各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項，則對於不承保先天性疾病之具體名稱，除應於保單條款列示清楚外，保險費率尚須依照公平對價原則做合理反映；反之，該除外責任條款即有構成保險法第五十四條之一約定無效之情事。

四、次查保險法第五十一條第一項規定 ：「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」，若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發，自不為契約當事人及被保險人所知悉，保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第一百二十七條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中，不負給付保險金之責任，則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實，否則仍應依契約約定給付保險金。

五、另消費者與保險公司間若有具體理賠爭議，亦歡迎檢具公司名稱及相關資料向財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會（地址：台北市南海路三號六樓，電話：（○二）二三二二三二七三）提出申訴，該委員會廣納保險專家學者，將秉持公正、客觀及專業之立場，為消費者調解紛爭，本部基於主管機關立場，亦將全力予以協助。 註:保險人指的是保險公司
原文出處在 http://www.lia-roc.org.tw/index06/index06.asp




感謝阿牛

Kitten 的回應:


這些條款我也曾經拿出來用過唷,雖然我那家還是不賠 ,但是不見得每家都是這樣,還是可以試試看

會遇到的麻煩我可以先提出來給大家參考,這樣大家都有心理準備如何去應付



"惟查上述除外責任條文並無將「先天性疾病」列示其中，與台端引述條文有所出入，合先說明。"


這在成人方面的爭議是先天性或後天出現的問題,如果你能堅持從小並未有症狀,健檢也無問題,但是長大發現了漏斗胸,所以我不是先天性疾病,這時保險公司是說你是天生畸形.



"「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任"



沒錯唷 我合約裡沒說漏斗胸是先天性,而且醫師也未證明確定為先天性,這時他們提不出證據的說法還是一樣"天生畸形",而且他會騙你說,他跟你醫師照會過了,醫生說你是先天性,這時請勿相信,請找醫師求證唷.



「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」



當事人雙方所不知者,我在26歲之前確實不知道,而保單我在13歲就保了,他們的理由是,如果你不是先天性,但是13歲已經發育了唷,即使不是先天性,但是已經開始生長,是天生骨頭生長異常所以投保時就已經存在,就算我們都沒有就醫記錄,他還是判定帶病投保.



這些條文很有用,不過我和媽媽2個人對抗了他們整團的顧問,花了半年時間,最後還是沒有爭到,但是只有一家沒爭取到而已,所以大家不要一定要做好充足的準備來爭取自己的權利,千萬不要輕易放棄唷

許多病友們都問題保險理賠的問題，也有許多爭取理賠的經驗。想藉此做調查，供大家參考：
１。爭取到理賠的保險公司，
２。爭取不到理賠的理由。