台灣漏斗胸(凹胸)病友協會

保險資訊~第9條和之前提到的解釋令有關先天疾病的部分有說明~~~




誠實告知健康況狀　保險才理賠
文／Smart智富月刊提供



投保壽險、醫療險與傷害險時，保戶都會被要求填寫「告知事項」，除了告知工作內容外，主要就是告知健康情況。由於各項被詢問的病症有上百項，不少保戶索性全部勾選「否」，但是不少理賠糾紛就是從這裡產生。因此，想要「有保就有賠」，在填寫保單時，就必須先注意以下重點。


重點1：違反誠實告知，以致影響保險公司的危險評估，保險公司有權解除契約



保費與危險程度是對等關係，也就是所謂的「公平對價原則」，多病纏身的保戶與身體健康的保戶，保費標準當然不同。

保險公會秘書長洪燦楠表示，當保戶隱瞞實際健康情況，誤導保險公司減少或是變更對於危險的估計，以較低的危險標準、計算出較低的保費，一旦被保險公司調查出來，根據保險法第64條第2項，保險公司有權解除契約。



重點2：被查到隱瞞病史，保險公司可以不退還已繳保費



不少保戶在填寫健康告知時，會心存僥倖，以為未來就算被查出來，大不了退保，再要求保險公司退還已繳保費。但是南山人壽理賠部協理陳明宏指出，根據保險法第25條規定，保戶若是因第25條違反誠實告知義務而被解約，保險公司無須返還已繳的保費。保戶如果不想賠了夫人又折兵，還是誠實告知為上。



重點3：投保滿2年，隱瞞的疾病發作，仍然無法獲得理賠



不少保戶在不肖業務員的誤導下，以為契約滿2年，保險公司就不得解除契約（保險法64條第3項：契約訂立後經過2年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約），因此只要投保後熬過2年，保險公司已經過瞭解約的時限，就不得拒絕相關疾病的理賠申請。
但是洪燦楠提醒，根據保險法51條與127條，保險公司只要能夠證明契約訂立時，「保險標的之危險已發生」，或是「被保險人已在疾病中」，就能主張契約無效，或是不負保險金給付責任。


譬如投保前5年內曾經檢查出來是肝病，但填寫保單時卻勾選「否」，即使投保2年後才發作肝病，保險公司雖然已過瞭解約的2年時效，仍然可以拒絕理賠，所以保戶千萬不要以為保險公司不能解約，就代表一定會理賠。



重點4：要保人與被保人不同，要保人不能以「不清楚被保人健康情況」迴避告知義務



前述案例張太太是「要保人」，「被保人」是張先生，要保人與被保人都要在要保書上簽名，張先生雖然因為趕飛機無法親自填寫告知事項，但是張太太若未與先生詳細詢問病史，就一律在告知事項中都勾選「否」，當申請理賠被查出確有相關病史、而被拒絕理賠時，張太太就不能以「不清楚被保人健康情況」為由免責，要求保險公司理賠。
陳明宏提醒，根據保險法64條第一項，開宗明義就訂出「訂定契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」張太太雖然沒有故意隱瞞，但卻是「因過失遺漏說明」，而讓保險公司錯估危險，保險公司仍然可以依法解約、拒絕理賠。



重點5：防範「帶病投保」，醫療險用「等待期」伺候



保戶通常會有一種觀念，就是投保後若未發生事故，已繳的保費等於浪費，於是就有保戶會等到確定罹病，或是懷疑快要罹病，才趕緊「帶病投保」，因此醫療險會有所謂「等待期」的規定。


南山人壽理賠部複核行政處經理李淑娟指出，在其他條件均相同之情況下，通常等待期愈長，費率相對較低，因為經過漫長等待期的過濾，風險也已經相對下降，反映在費率上面也就較為便宜。要注意的是，等待期內即使只是進行檢查，等待期滿才被告知檢查結果，如果真的罹患相關疾病，保險公司仍然可以拒絕該項理賠申請。



重點6：詳實告知病史，不用擔心保險公司逕行拒保



「我曾在醫院檢查出來有心臟瓣膜脫垂，誠實告知的話，保險公司會不會直接拒保？」有的保戶因此選擇「闖闖看」。其實南山人壽核保部副總陳光強調，只要不是「死亡風險過高、或是難以評估」的狀況，保險公司在要求保戶體檢，以及調閱過去詳細病歷後，主要會有2種處理模式：「加費承保」與「批註該項疾病除外」。



重點7：中小醫院、診所的病歷，保險公司也調閱得到



由於保戶填寫要保書時，都已簽署同意保險公司有權調閱病歷，因此只要你用健保卡就醫或檢查，不管醫院或是診所，健保局都會留下紀錄，保險公司只要先向健保局調閱紀錄，就能查到被保人曾經到過哪些醫院或是診所就醫，接著就能向相關院所調閱到病歷。



重點8：批註除外不保的病症長時間未復發，可以申請復保



曾經被「批註除外不保」的保戶，後來該項疾病已經痊癒，可以請求保險公司刪除此項批註嗎？陳光表示，保單滿1週年時，如果原先批註除外不保的疾病已經復原，保戶可以提出承保條件變更的申請，但保險公司仍可視保戶當時的身體狀況作最後決定。



重點9：投保前不知有先天性疾病，投保後才發作還是要賠



醫療險還有一種很常見的糾紛型態，就是填保單時完全不知有某種先天性疾病，投保後才發作，保險公司就以先天性疾病除外不保為理由，拒絕理賠。


但是洪燦楠指出，根據財政部於93年間發出的解釋函已經明白規定，「保險公司對於不承保先天性疾病之具體名稱應於保單條款列示清楚。」換句話說，如果保單條款中並未列清楚除外不保的各種先天性疾病的名稱，保險公司仍然負有理賠義務。



重點10：隱瞞肝病，卻發作心臟病，要保人須自行舉證兩者不相干



張太太幫張先生投保時，不知張先生曾到醫院檢查出有肝功能異常，在告知事項被問到這一項時，直接勾選「否」。後來張先生心臟病發作住院，張太太申請理賠被保險公司查到張先生有肝病紀錄，因此被解除契約、拒絕理賠。


洪燦楠指出，張太太如果想翻案，就要自行請醫院提出證明，證明張先生的心臟病與肝病沒有因果關係。因為根據保險法64條第2項，「要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」也就是必須由要保人自行舉證兩者沒有因果關係，才能獲得心臟病的理賠。