兒童期胸肋骨較具彈性, 即使大面積的凹陷, 大多可以僅用一條矯正板而得到良好的治療效果.  

大多數漏斗胸病友因心肺功能較差, 體質多瘦弱. 許多病友在手術後因心肺功能改善, 生長恢復, 體重增加.     

手術中, 在胸腔鏡及生理監視下, 進行手術, 當翻轉矯正板抬高胸壁時, 心音依然穩定摶動.

一位擔心的媽媽再查過網路許多訊息後, 焦急的詢問, 是否不對稱型的凹胸不適合納氏手術.

其實, 納氏手術可以經由矯正板弧度的設計及放置位置的調整, 對不對稱型的漏斗胸的矯治上, 已有很大的進步,在效果上已能達到與對稱型相同的效果,遠朥於傳統手術.    

惟因不對稱型的凹陷, 因兩側胸壁變形程度不一, 在治療上宜趁年輕胸肋骨較具彈性時矯正, 效果較佳.

如上圖左側顯示胸壁左側明顯低於右側, 右胸向內凹之轉折點角度遠大於左側, 並壓迫心臟, 在矯正後(上圖右側),  胸左側胸壁已被抬高, 兩側對稱性良好, 心臟不再被壓迫.

但若年紀大而肋骨彈性較差, 有時需要二至三條矯正板才能有良好的矯治效果.

凹胸最常見的問題,除了外觀外, 就是心臟的壓迫了, 胸腔的空間縮小, 心臟受到擠壓, 除了變形外, 也常被推入左側胸腔, 壓迫肺臟.

尤其是心臟三尖瓣逆流, 二尖瓣脫垂, 肺動脈高壓, 心搏出功率減少等等, 均常會因漏斗胸的壓迫而發生, 在手術後大多會有明顯改善.

手術前應要仔細評估心肺功能及壓迫情形. 下列三圖, 左側為矯治前, 右側為矯治後.  

最近海外保險公司為了一位澳門病友的理陪申請，與我爭執是否所有漏斗胸都是先天性(congenital)的問題。別的保險公司都有理陪, 只有他們對這有疑問.

不論我如何說明，他們仍堅持許多論文及醫學教科書上的一句話"Pectus is the most common congenital chest wall deformity". 其實, 這是有緣由的. 當我把這問題放到CWIG論壇上, Dr. Nuss立即回復了:

10/25/2017, 15:52 - Donald Donald Nuss MD
Shamberger stated that all pectus excavatum patients were congenital but he and his colleagues (Welch and Ravitch) advocated operating on children before school age so that is why they only saw very young patients. Our experience is somewhat different. Of the 4,000 patients referred to our chest wall clinic only 8.36% were less than 5 years of age and only 13% were under 10 years of age and 80% were teenagers or older. The mean age of the entire group is 15years. The older patients almost always stated that their chest started to cave in and progress rapidly as they started and progressed through puberty. Reference: Pectus excavatum from a pediatric surgeon's perspective. Nuss D, Obermeyer R, Kelly REjr in Annals of Cardiothoracic Surgery Vol 5, No 5,September 2016.

大部的病人的凹胸情況, 是成長後才發生, 只因最早治療漏斗胸的Ravitch 及 Welch 二位前輩發表了幼兒手術經驗時, 用了這一句話, 從此被當成金科玉律, 在論文中一再沿用, 才造成大家的誤解. 

漏斗胸, 可為先天性, 也可能是後天的.

b 

手術前                                                                         手術後

廣泛型的凹胸, 因胸部全都凹陷, 沒有高低對比, 表現如平胸,常被誤認為是瘦.  在手術矯治後, 胸腔容量增加, 體形也改善.

Tomohisa Nagasao, MD, PhD, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Keio University Hospital, Shinjuku-Ward Shinanomachi 35 Tokyo, Japan (E-mail: nagasao@sc.itc.keio. ac.jp). J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:1502-7

Stress distribution on the thorax after the Nuss procedure for pectus excavatum results in different patterns between adult and child patients

在這篇文章, Tomohisa Nagasao教授等人發表了他們的研究, 兒童肋骨較有彈性, 容易在前端軟骨處就吸收納氏手術後胸部的應力, 但成人肋骨較硬, 會將矯正後的應力傳到肋骨後方, 造成病人背痛. 

正常人的脊柱是呈前後S形彎曲形, 

但若胸部脊椎若失去了正常後凸弧度, 則會向前壓迫胸腔空間, 稱為直背症候群(straight back syndrome), 這種情形在漏斗胸病人中約8%, 更加重了漏斗胸病人的心肺壓迫.

如上圖, 左側是矯治前, 凹陷的胸骨向後,而胸椎向前, 造成位於胸骨及脊柱間的心臟嚴重的壓迫.而在手術後水, 胸腔前後徑增加, 心臟的壓迫也減緩.

  傳統手術主要是以手術切除或切斷胸骨及肋軟骨等, 來減少對心肺的壓迫, 有時亦會植入支撐物, 以加強穩固性, 在治療效果上不如納氏手術, 因此有不少傳統手術後的病友們, 又再尋求微創手術治療.  

圖左為以傳統手術後胸前的疤痕及部份凹陷, 圖右為再以微創手術後胸壁已抬起, 腋下有微創手術後節小疤痕.

住院第一天: 

　　傍晚到醫院掛號櫃台辦理報到， 需帶身份證明文件及健保卡，不須禁食。　

　　會有照Ｘ光及抽血等手術及麻醉前評估等檢查。

　　籨手術同意書。

　　住入病房後醫師及護理會來探視及說明。

　　半夜起禁食，禁水。　

第二天：

　　晨起，如廁，沐浴，更換手術衣（開縫在背後）。

　　手術前半小時，由推床接入手術室。

　　手術室溫度較低，但有蓋毯。　麻醉科醫師及護理師照顧，放置自控式疼痛控制裝置（PCA，視情況用硬膜外或靜脈方式；硬膜外式要先右側臥，由麻醉醫師在背部針刺方式置入，靜脈式則直接由點滴管路連接）。　

　　上麻醉（氣管內插管）。

　　放置尿管。

　　消毒。

　　手術。

　　包紥。

　　轉入加護病房。

　　清醒。

　　休息，若仍有痛，則按鍵，止痛裝置會自動增加劑量。

　　清醒後可進食。

第二天:

　　照胸部Ｘ光片。

　　醫師探視，決定可否轉入一般病房。

　　嘗試起床。

　　移除尿管。

　　如廁，淋浴。

　　散步。

　　開始呼吸訓練（剛開始可能只能吸起一顆球，但會漸漸進步。）

第三天：

　　多下床，多走走，可爬爬樓梯。

第四~五天：

　　準備出院。

當然，每人病情不同，以上情況可能會有所不同。

不對稱型的凹陷, 因兩側胸壁變形程度不一, 在治療上宜趁年輕胸肋骨較具彈性時矯正, 效果較佳.

如上圖左側顯示胸壁左側明顯低於右側, 右胸向內凹之轉折點角度遠大於左側, 並壓迫心臟, 在矯正後(上圖右側),  胸左側胸壁已被抬高, 兩側對稱性良好, 心臟不再被壓迫.

但若年紀大而肋骨彈性較差, 有時需要二至三條矯正板才能有良好的矯治效果.

胸腔鏡只有5mm的直徑,  可以讓胸廓微創手術(納氏手術)在眼視下進行, 安全性很高, 也可看出手術前後心臟被壓迫改善的情形. 

下圖左；手術前心臟受到胸壁壓迫：下圖右：矯正板如樑柱般撐起胸壁，心臟不再受到壓迫。

手術在胸腔鏡直視下進行, 手術導引器進行中可避免接觸心肺及血管, 安全性高. 

漏斗胸(funnel chest )其實只是凹胸(pectus excavatum )的一部分,  Park凹胸分類的七大類中, 只有小部分是凹如漏斗形, 而在外觀上最不明顯的, 則要屬廣泛凹陷型的1B型了. 因在廣泛型的凹胸, 整個前胸壁都凹入, 外觀上扁平而無凸凹對比, 常被誤以為是瘦弱, 因而被忽略.

其實, 這類凹胸的影響範圍更廣, 病友們除了瘦外, 多有心肺功能明顯的影響.

手術前後的比較, 可以看出, 左側手術前, 胸前扁平, 右圖手術後, 胸廓前後徑增加, 心肺不再受壓迫.

即使

即使在醫學昌明的現在, 漏斗胸仍是最常被誤解的疾病之一, 因為連醫護人員也常武斷地認斷只是外觀問題, 而忽略了健康的影響,更使得病友們求助無門而氣餒.

漏斗胸因內凹的胸壁, 造成胸腔容量的減少, 心肺受到壓迫, 脊柱長期因姿勢影響而多大脊柱側曲及駝背等問題;也因心肺功能不佳,  在兒童期生長受影響, 更造成許多凹胸病友們瘦弱的體質.

上百位病友們的求醫經驗, 最典型的情況: 身體不適, 看醫師, 醫師肉眼看一下, 就說:漏斗胸, 沒關係,  吃胖點, 多做擴胸運動...等等, 就連心肺功能都不做, 就被打發回家了, 幾次就診都差不多, 以後也就放棄求醫了.  其實, 只要仔細檢查, 大多病友都心肺功能或脊柱的問題, 若能及早就矯治, 應有良好的治療效果.    

中央型凹陷在兒童期治療, 因骨可塑性較佳, 治療效果最好. 

安安在出生不久就發現在哭鬧時胸前會明顯凹入, 嬰兒房的小兒科醫師認為是肋骨支撐力不足, 氣管軟骨太軟, 在吸氣時會被大氣壓壓下, 用了兩週的鼻正壓呼吸輔助, 才能出院. 在成長過程中, 一直比同齡兒童瘦弱, 每次感冒也都會很嚴重, 拖得很久. 公婆總覺得我不太會帶孩子.壓力好大.  

四歲大時, 在一次感冒看醫生時, 從小兒科醫師處第一次聽到漏斗胸這個名辭. 看了許多醫師, 但都告訴我不必治療, 或治療要切胸骨, 讓我很害怕. 但安安的健康又讓我放心不下, 不知該怎麼辦.

堂弟在台中榮總上班, 他介紹我去找朱志純醫師. 我與外子第二天就從台南一路奔台北, 我朱醫師看診.

朱醫師果然是漏斗胸的專家, 門診都是漏斗胸的病人, 在候診時, 與幾位小病童的媽媽聊聊, 他們有些已開完刀, 回來複診的, 看著小朋友們健康地跑來跑去, 真希望安安也能早點和他們一樣.

朱醫師在詳細詢問安安的情況後, 除了X光外, 也安排了心臟科醫師檢查心臟超音波, 當看到安安的心臟被凹陷的胸骨和肋骨壓扁的樣子. 朱醫師解釋, 現在漏斗胸的治療已經使用胸腔鏡的微創手術, 不必像傳統手術切除骨頭, 而是用植入矯正板將胸部凹陷的胸骨和肋骨挺出, 只會留下身體兩側小小的刀疤., 其實在來之前我和外子早就做了功課, 也早決定要為安安早點矯治, 就立即和醫師排定了手術時間. 朱醫師親切的態度及專業的精神, 讓我們很放心把安安交給他. 

手術的當天是最難熬的, 外子和我在手術室外, 默默地坐著, 但心中一直很掛心, 直到朱醫師出來告訴我們手術一切順利, 安安的肋骨軟, 很有彈性, 用了一根8吋長的矯正板, 治療效果很好, 出血量不到10CC. 算算才四十多分鐘, 比預計一小時提早了. 

朱醫師特別交待加護病房的護士小姐讓我們進去陪安安. 安安睡得很好, 不像有些病友說的那樣會痛.  手術後第二天, 朱醫師把胸部包紮繃帶拆開時, 我和外子驚奇的發現, 安安胸前的凹洞不見了, 只有漂亮挺起的胸膛.

手術後第四天, 安安已可下床, 次日就出院了. 

現在手術已快一年了, 安安身高體重都長的很快, 活力也進步很多. 

文筆不好, 謹就記住的印象, 寫出來, 供大家參考.

凹陷的前胸壁, 含胸骨及肋骨, 會向後壓迫到心肺, 矯正板支撐起胸壁後, 心臟已然不再受到壓迫.

與成人不同的是, 兒童即使壓迫嚴重, 但除了"感冒會拖很久"或"總是吃不胖"外, 很少有明顯的症狀, 因而易被忽略, 也延誤了治療的最佳時機.<br>

兒童的身體結構與成人不同, 胸骨如竹節般分段, 可塑性較大, 及肋骨也比成人有彈性, 放置時大多在第4及第5肋間置入矯正板效果較佳.  矯正板宜選擇大一至二吋,  以預留生長空間.<br>

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下圖左側為手術前, 右側為手術後.

凹胸不僅僅是外觀上的異常, 由於心臟及肺臟受到擠壓, 病童大多瘦弱, 成長後約有1/3有脊柱異常, 所以一旦確定診斷, 若心肺功能, 脊柱及生長已受影響, 應儘早手術矯正.

如圖, 二歲幼兒, 在手術後半年, 生長曲線身高體重已有明顯進步, 呼吸症狀改善.