相信大家都為了醫藥負擔相當的頭痛
尤其是保險在申請理賠時
通常會被拒賠的最大原因是因先天性疾病
在網路找到一個解釋令
大家可以用這個來向保險公司申請看看
我也是朱醫師即將要開刀的病患之一
希望對大家有幫助
重點在第4條
釋示健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則
財政部93.01.29台財保字第○九三○○○二三○五號
主旨：台端陳訴本部保險司所定保險理賠除外責任規範中，先天性疾病不理賠之規定顯不合理等情乙案，復請 查照。
說明：
一、依據監察院九十三年一月九日（九三）院台業貳字第○九二○七一二八○三號函轉台端九十二年十二月二十七日陳情函辦理。
二、依本部八十六年六月十九日台財保第八六二三九八九三九號函核定之「住院醫療費用保險單示範條款」第十條第二項第一款規定，被保險人因「美容手術、外科整型或天生畸形」而住院診療者，保險人不負給付各項保險金之責任，但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，則不在此限。惟查上述除外責任條文並無將「先天性疾病」列示其中，與台端引述條文有所出入，合先說明。
三、由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任，準此，各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項，則對於不承保先天性疾病之具體名稱，除應於保單條款列示清楚外，保險費率尚須依照公平對價原則做合理反映；反之，該除外責任條款即有構成保險法第五十四條之一約定無效之情事。
四、次查保險法第五十一條第一項規定 ：「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」，若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發，自不為契約當事人及被保險人所知悉，保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第一百二十七條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中，不負給付保險金之責任，則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實，否則仍應依契約約定給付保險金。
五、另消費者與保險公司間若有具體理賠爭議，亦歡迎檢具公司名稱及相關資料向財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會（地址：台北市南海路三號六樓，電話：（○二）二三二二三二七三）提出申訴，該委員會廣納保險專家學者，將秉持公正、客觀及專業之立場，為消費者調解紛爭，本部基於主管機關立場，亦將全力予以協助。 註:保險人指的是保險公司
原文出處在 http://www.lia-roc.org.tw/index06/index06.asp
感謝阿牛
Kitten 的回應:
這些條款我也曾經拿出來用過唷,雖然我那家還是不賠 ,但是不見得每家都是這樣,還是可以試試看
會遇到的麻煩我可以先提出來給大家參考,這樣大家都有心理準備如何去應付
"惟查上述除外責任條文並無將「先天性疾病」列示其中，與台端引述條文有所出入，合先說明。"
這在成人方面的爭議是先天性或後天出現的問題,如果你能堅持從小並未有症狀,健檢也無問題,但是長大發現了漏斗胸,所以我不是先天性疾病,這時保險公司是說你是天生畸形.
"「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任"
沒錯唷 我合約裡沒說漏斗胸是先天性,而且醫師也未證明確定為先天性,這時他們提不出證據的說法還是一樣"天生畸形",而且他會騙你說,他跟你醫師照會過了,醫生說你是先天性,這時請勿相信,請找醫師求證唷.
「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」
當事人雙方所不知者,我在26歲之前確實不知道,而保單我在13歲就保了,他們的理由是,如果你不是先天性,但是13歲已經發育了唷,即使不是先天性,但是已經開始生長,是天生骨頭生長異常所以投保時就已經存在,就算我們都沒有就醫記錄,他還是判定帶病投保.
這些條文很有用,不過我和媽媽2個人對抗了他們整團的顧問,花了半年時間,最後還是沒有爭到,但是只有一家沒爭取到而已,所以大家不要一定要做好充足的準備來爭取自己的權利,千萬不要輕易放棄唷
尤其是保險在申請理賠時
通常會被拒賠的最大原因是因先天性疾病
在網路找到一個解釋令
大家可以用這個來向保險公司申請看看
我也是朱醫師即將要開刀的病患之一
希望對大家有幫助
重點在第4條
釋示健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則
財政部93.01.29台財保字第○九三○○○二三○五號
主旨：台端陳訴本部保險司所定保險理賠除外責任規範中，先天性疾病不理賠之規定顯不合理等情乙案，復請 查照。
說明：
一、依據監察院九十三年一月九日（九三）院台業貳字第○九二○七一二八○三號函轉台端九十二年十二月二十七日陳情函辦理。
二、依本部八十六年六月十九日台財保第八六二三九八九三九號函核定之「住院醫療費用保險單示範條款」第十條第二項第一款規定，被保險人因「美容手術、外科整型或天生畸形」而住院診療者，保險人不負給付各項保險金之責任，但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，則不在此限。惟查上述除外責任條文並無將「先天性疾病」列示其中，與台端引述條文有所出入，合先說明。
三、由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任，準此，各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項，則對於不承保先天性疾病之具體名稱，除應於保單條款列示清楚外，保險費率尚須依照公平對價原則做合理反映；反之，該除外責任條款即有構成保險法第五十四條之一約定無效之情事。
四、次查保險法第五十一條第一項規定 ：「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」，若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發，自不為契約當事人及被保險人所知悉，保險契約依法自屬有效。保險人如擬依保險法第一百二十七條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中，不負給付保險金之責任，則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實，否則仍應依契約約定給付保險金。
五、另消費者與保險公司間若有具體理賠爭議，亦歡迎檢具公司名稱及相關資料向財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會（地址：台北市南海路三號六樓，電話：（○二）二三二二三二七三）提出申訴，該委員會廣納保險專家學者，將秉持公正、客觀及專業之立場，為消費者調解紛爭，本部基於主管機關立場，亦將全力予以協助。 註:保險人指的是保險公司
原文出處在 http://www.lia-roc.org.tw/index06/index06.asp
感謝阿牛
Kitten 的回應:
這些條款我也曾經拿出來用過唷,雖然我那家還是不賠 ,但是不見得每家都是這樣,還是可以試試看
會遇到的麻煩我可以先提出來給大家參考,這樣大家都有心理準備如何去應付
"惟查上述除外責任條文並無將「先天性疾病」列示其中，與台端引述條文有所出入，合先說明。"
這在成人方面的爭議是先天性或後天出現的問題,如果你能堅持從小並未有症狀,健檢也無問題,但是長大發現了漏斗胸,所以我不是先天性疾病,這時保險公司是說你是天生畸形.
"「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任"
沒錯唷 我合約裡沒說漏斗胸是先天性,而且醫師也未證明確定為先天性,這時他們提不出證據的說法還是一樣"天生畸形",而且他會騙你說,他跟你醫師照會過了,醫生說你是先天性,這時請勿相信,請找醫師求證唷.
「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」
當事人雙方所不知者,我在26歲之前確實不知道,而保單我在13歲就保了,他們的理由是,如果你不是先天性,但是13歲已經發育了唷,即使不是先天性,但是已經開始生長,是天生骨頭生長異常所以投保時就已經存在,就算我們都沒有就醫記錄,他還是判定帶病投保.
這些條文很有用,不過我和媽媽2個人對抗了他們整團的顧問,花了半年時間,最後還是沒有爭到,但是只有一家沒爭取到而已,所以大家不要一定要做好充足的準備來爭取自己的權利,千萬不要輕易放棄唷
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這些條款我也曾經拿出來用過唷,雖然我那家還是不賠 ,但是不見得每家都是這樣,還是可以試試看
會遇到的麻煩我可以先提出來給大家參考,這樣大家都有心理準備如何去應付
"惟查上述除外責任條文並無將「先天性疾病」列示其中，與台端引述條文有所出入，合先說明。"
這在成人方面的爭議是先天性或後天出現的問題,如果你能堅持從小並未有症狀,健檢也無問題,但是長大發現了漏斗胸,所以我不是先天性疾病,這時保險公司是說你是天生畸形.
"「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任"
沒錯唷 我合約裡沒說漏斗胸是先天性,而且醫師也未證明確定為先天性,這時他們提不出證據的說法還是一樣"天生畸形",而且他會騙你說,他跟你醫師照會過了,醫生說你是先天性,這時請勿相信,請找醫師求證唷.
「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」
當事人雙方所不知者,我在26歲之前確實不知道,而保單我在13歲就保了,他們的理由是,如果你不是先天性,但是13歲已經發育了唷,即使不是先天性,但是已經開始生長,是天生骨頭生長異常所以投保時就已經存在,就算我們都沒有就醫記錄,他還是判定帶病投保.
這些條文很有用,不過我和媽媽2個人對抗了他們整團的顧問,花了半年時間,最後還是沒有爭到,但是只有一家沒爭取到而已,所以大家不要一定要做好充足的準備來爭取自己的權利,千萬不要輕易放棄唷
如果保險公司要用保險法第127條，來主張被保險人在訂約時，已在先天性疾病情況中，那麼須舉證被保險人在訂約前曾有發病事實，否則仍應依契約規定給付保險金。
保險法第1條、第29條都明白提到，保險是保障不可預料、不可抗力事故所致的損害。因此，先天性疾病賠不賠的判斷標準，在於保戶知不知情。也就是，業者若非因其他考量，要刻意排除的話，先天性疾病應該是包含在內的。
「天生畸形」應該是指外觀明顯可見的天生缺陷，雖然國際疾病死因分類中，先天畸形（Congenital Anomalies）是包括外觀顯性及隱性的先天性疾病，但那畢竟是醫學名詞，不應拿來做為一般民眾的保單條款的解釋，何況，保險是定型化契約，條款的解釋若有疑義，本應做有利於被保險人的解釋。
以上取自於現代保險消費者服務中心。
還有這個大家參考一下
我還在等消息...
唉........
唯一一家..................
保一堆....都是保其他ㄉ~~~醫療只有一家...今年12月要繳第11年ㄌ!!...我真不知道要不要繼續繳!!
是的~沒錯有些保險公司會硬ㄠ之前我女兒的理賠就出現爭議
學生團保就說這是先天性無法理賠.後來因漏斗胸開刀而感染ㄌ
卻又理賠.但如果沒有作手術又怎會感染ㄋ.所以這點爭議粉大
我們家姊姊是保南山的.住院6天,共 花了92594元.老公公司團保是南山的----不賠.我們自己本來就有保南山的保險,在2個多月後,理賠下來了,連同延滯利息-----賠了11萬多給我們! 為何同一家公司,理賠卻有兩種結果,我也不 知道.
其實, 想告訴大家的唯一重點, 有詢問過保險公司
就是 投保的時間點
想我們家老大, 出生就投保, 醫生在出生時也沒有寫下任何的疾病與缺陷
所以, 我們投保的大都會, 也沒有為難我們, 馬上就理賠給我們
希望大家還是要有那些保健的觀念
小孩有出生, 就應該保險, 醫療險
Dear 朱醫師
我是tammy.鉉鉉昨天從中山出院..今天早上已經去學校跟所有小朋友打招呼
他還問我甚麼時候能上學???
明明還會不時哀痛.就想上學
[版主回覆10/19/2009 09:05:46]我建議再等一週, 雖然孩子恢復快, 可以上學了, 但一去學校,和同學玩在一起沒輕沒重, 跑來跑去, 怕老師也會嚇到小表的經驗: ......."我這個月一直和公司團保〈南山〉吵保險金的事，最後也申請到了，保額雖不能完全cover本次開刀所有的費用，但有一半也不無小補。保險公司因為無法舉證投保前我有發病和曾經就診過的紀錄，所以只好賠了，還加利息。剛剛我發現我引用的保險法條和網友阿牛引用的是一樣的。"
看到大家在討論保險問題
關於這點，我可以僅就自己學生保險部分來說一下
我是在高中的時候去開刀，而學校承保的是南山
那時開完刀後拿到收據時，自付部分是六萬元上下
申請學保按照實支實付領到了五萬（最多只有五萬）
自行給付只需要一萬差不多
我的理賠終於下來了....
10月22日送件12月16日賠..拖了快二個月
送件後二週
我打電話去問進度
理賠人員說因為是先天疾病
這次手術會理賠.但要簽一張同意書
下一次要把矯正板拿出來時就不理賠
(我還第一次聽到理賠只要賠一半的)
我反問保險公司說.你們是從那一點來認定這是先天疾病?
連我的主治醫生都不敢說是先天疾病了
還有遠雄人壽保單的手術表內有凹凸胸矯正的倍數(60倍)
如果是先天疾病的話
那為什麼別的保險公司不這麼認定?
理賠人員就說會問主管再回消息
後來保險公司說要調病歷
我剛好要回診就順便申請
健保局那邊的資料就由保險公司去調
前前後後拖了快二個月總共賠了138828
我的醫療費用也差不多是這個金額
和大家分享一下
希望大家都可以順利的申請到理賠哦
如果有什麼不懂的話可以問我~~~